○○○市地域防災計画に基づく災害時歯科医療救護活動に関する協定書(案)
○○○市（以下「甲」という。）と一般社団法人君津木更津歯科医師会（以下「乙」という。）とは、○○○市内で発生した大地震、暴風雨等により歯科医療活動の必要な災害が発生した場合に迅速な歯科医療救護活動を行うため、次のとおり協定を締結する。
（総則）
第１条 本協定は、○○○市地域防災計画（以下「防災計画」という。）に基づき、甲が行う歯科医療救護活動を円滑に実施するため乙の協力を得ることに関し、必要な事項を定めるものとする。
（歯科医療救護班の派遣）
第２条 甲は、防災計画に基づく歯科医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し、歯科医療救護班の派遣を要請するものとする。
２ 乙は、前項の規定により、甲の要請を受けた場合は、直ちに、乙の君津木更津歯科医師会災害時歯科医療活動計画（以下「災害時歯科医療活動計画」という。）に基づき歯科医師等からなる歯科医療救護班を編成し、甲の指定場所に派遣するものとする。
（災害時歯科医療活動計画の策定及び提出）
第３条 乙は、前条の規定による歯科医療救護活動を実施するため、災害時歯科医療活動計画を策定し、甲に提出するものとする。
２ 乙は、前項の規定に基づき、策定した災害歯科医療救護計画の内容を変更したときは、速やかに変更事項を甲に提出するものとする。
３ 乙は、自発的に災害時歯科医療計画に基づき救護所に派遣した場合、遅滞無く甲に報告するものとする。
（救護所）
第４条 甲は、災害の状況により必要に応じて救護所を設置するものとする。
２ 甲は、前項に定めるもののほか、災害の状況により必要と認めたときは、歯科医療救護活動が可能な被災地周辺の歯科医療施設等に乙の協力を得て救護所を設置するものとする。
３ 前項の規定により歯科医療施設等に救護所を設置した場合において、医療救護活動により歯科医療施設等に損傷が生じたときは、その損傷につき、実費を甲が負担するものとする。
（歯科医療救護班の業務）
第５条 歯科医療救護班の業務は、次のとおりとする。
(1) 救護所及び避難収容施設等における歯科医療を必要とする被災者に対する応急処置
(2) 災害時歯科医療活動計画で定めた歯科医療施設（以下「後方歯科医療施設」という。）へ
の転送の要否及び転送順位の決定
(3) 歯科医療記録等による身元確認の協力
（歯科医療救護班の輸送）
第６条 乙所属の歯科医療救護班の輸送は、原則として甲が行うものとする。
（指揮命令）
第７条 歯科医療救護班は、甲及び乙の協議に基づき、業務を実施するものとする。
２ 歯科医療救護班に係る指揮命令は、乙の災害歯科医療救護計画に基づき、乙が行うものとする。
（医薬品・歯科用機材等）
第８条 乙所属の歯科医療救護班が使用する医薬品、歯科用機材等は、原則として歯科医療救護班が携行するものとする。
（後方歯科医療施設への転送）
第９条 乙所属の歯科医療救護班は、救護所において後方歯科医療施設での医療を必要とする患者がある場合は、甲がその患者を円滑に後方歯科医療施設へ転送できるよう後方歯科医療施設に対し、受け入れ等の要請を行い、甲に協力するものとする。
（医療費）
第10条 救護所における歯科医療費は、無料とする。
２ 後方歯科医療施設における医療費は、原則として患者負担とし、乙が患者に請求する。
（合同訓練）
第11条 乙は、甲から要請があつた場合は、甲が実施する合同訓練に参加するとともに、当該訓練の参加者等において傷病者が発生した場合の医療救護を併せて担当するものとする。
（医事紛争発生の措置）
第12条 本協定により実施した歯科医療救護活動に関して、患者との間に医事紛争が発生した場合、甲は、乙と緊密な連携のもとに速やかに原因等を調査し、適切な措置を講ずるものとする。
（費用弁償等）
第13条 甲の要請に基づき、乙が医療救護活動等を実施した場合に要する次の経費は、甲が負担するものとする。
(1) 歯科医療救護班の編成及び派遣に伴うもの
ア 歯科医療救護班の編成及び派遣に要する経費
イ 歯科医療救護班が携行した医薬品を使用した場合の実費弁償
ウ 歯科医療救護班の歯科医師等が歯科医療救護活動において負傷し、疾病にかかり、又は死亡した場合の扶助費
(2) 合同訓練時における歯科医療救護活動に伴う前号に定める経費
２ 前項の規定による費用弁償等の額については、実費弁償によるものを除くほか、甲乙協議のうえ、別に定めるものとする。
（細目）
第14条 本協定を実施するため、甲乙協議して別に実施細目を定めるものとする。
（協議）
第15条 この協定に定めのない事項又はこの協定について疑義が生じた事項については、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第16条 この協定の有効期限は、協定締結の日から１年間とする。ただし、この協定の有効期間終了前１月前までに甲、乙いずれからも何ら意思表示がないときは、期間終了の日の翌日から１年間この協定を更新するものとする。
この協定の締結を証するため、本協定書２通を作成し、甲、乙双方記名押印のうえ、各自１通を保有するものとする。
平成 年 月 日
甲 ○○○市○○番地
○○○市長 ○○ ○○
乙 木更津市新田3丁目4番地30号
一般社団法人君津木更津歯科医師会
会 長 鎌田 誠
平成 年 月 日付けをもつて締結した「○○○市地域防災計画に基づく災害時の歯科医療救護活動に関する協定書」（以下「協定書」という。）第13条の規定による実施細目は、次のとおりとする。
（歯科医療救護従事者の実費弁償）
第１条 協定書第13条第１項第１号アに規定する経費の額は、１回の出動につき、次のとおりとする。
(1) 歯科 医師 24,100円
(2) 看護師 15,100円
(3) 歯科衛生士 14,600円
(4) 事務職員 8,500円
２ １回の出動に係る医療救護活動の時間が４時間を超える場合は、前項に規定する額に、１時間当りそれぞれ次の各号に掲げる額（以下「単位加算額」という。）に４時間を超える時間数（以下「超過時間数」という。）を乗じて得た額を加算するものとする。ただし、従事時間が午後５時から午後10時まで及び午前５時から午前９時までの場合は、単位加算額に 100分の125を、また午後10時から午前５時までの場合は、100分の150を乗じて得た額に超過時間数を乗じて得た額を加算するものとする。
(1) 歯科 医師 6,000円
(2) 看護師 3,700円
(3) 歯科衛生士 3,600円
(4) 事務職員 2,100 円
（扶助費）
第２条 協定書第１3条第１項第１号ウに規定する扶助費の額は、災害救助法（昭和22年法律第118号）の規定に準ずるものとする。
（合同訓練参加経費）
第３条 協定書第13条第１項第２号に規定する合同訓練参加費については、無償とする。
２ 協定書第13条第１項第２号に規定する合同訓練時における負傷、疾病、死亡の際の扶助費については、災害時の歯科医療救護活動の例による。
（費用弁償等の請求・報告）
第４条 乙は、協定書第13条の規定による費用弁償等の請求及び報告については、歯科医療活動終了後速やかに、次の各号に定めるところにより行うものとする。
(1) 歯科医療救護班派遣に係る費用弁償は、費用弁償等請求書（別記第１号様式）に各歯科医療救護班ごとの歯科医療救護活動報告書（別記第２号様式）及び歯科医療救護班診療記録（別記第３号様式）を添えて請求するものとする。
(2) 歯科医療救護班が携行した医薬品、衛生資材を使用した場合の実費弁償は、前号に掲げる様式のほか。薬品・歯科衛生資材使用報告書（別記第４号様式）を添えて請求するものとする。
(3) 歯科医療救護班の歯科医師等が歯科医療救護活動において負傷し、疾病にかかり、又は死亡した場合は、速やかに事故報告書（別記第５号様式）により報告するものとする。
(4) 甲が実施する合同訓練に参加する歯科医療救護班に係る費用弁償等については、前各号の規定を準用するものとする。
(5) 救護所を設置した歯科医療施設等において歯科医療救護活動により生じた施設、設備等の損傷に係る実費弁償は、第１号に掲げる様式のほか物件損傷報告書（別記第６号様式）を添えて請求するものとする。
(6) 前各号に定めるもののほか歯科医療救護活動のために必要となる様式については、災害救助法施行細則（昭和23年千葉県規則第１９号）に定める様式を準用するものとする。
（費用弁償等の支払）
第５条 甲は、前条の規定による請求を受けたときは、その内容を審査し、適当であると認めたときは、速やかに乙に支払うものとする。
（未収金の処理）
第６条 甲は、協定書第９条により転送された後方歯科医療施設において、災害時の歯科医療救護活動に係る医療費の未収が生じたときは、支払義務者に対する調査を行い、支払不能の事情が判明した場合は、当該未収金につき支払義務者に代わって支払うものとする。
（協議）
第７条 この細目に定めのない事項又はこの細目について疑義が生じた事項については、甲、乙協議して決めるものとする。
この細目の締結を証するため、甲、乙双方記名押印のうえ、各自１通を保有するものとする。
平成 年 月 日
甲 ○○○市○○○番地
○○○市長 ○○ ○○
乙 木更津市新田3丁目4番地30号
一般社団法人君津木更津歯科医師会
会 長 鎌田 誠